Scritto da: Eric Bowman
Nell’ultimo articolo di questa serie abbiamo esaminato la valutazione del dolore alla spalla correlato alla cuffia dei rotatori (RCRSP) e la diagnosi differenziale. In questo articolo prenderemo i risultati della valutazione e esamineremo le opzioni di trattamento da utilizzare. Parte di questo si basa sulla ricerca e parte sulla mia esperienza aneddotica.
Uno dei modi in cui guardo alla riabilitazione, che è influenzato sia dal dottor Stuart McGill che da Mike Reinold, è guardare quali sono i deficit e gli obiettivi del paziente e cercare di colmare il divario tra dove si trova ora e dove si trova. bisogno di essere. In termini di ciò, i problemi più comuni che vedo nelle persone con RCRSP sono:
- Gamma di movimento della spalla limitata, in particolare in flessione, abduzione, rotazione esterna e mano dietro la schiena (HBB)
- Diminuzione della forza nella spalla interessata (1) e nei muscoli scapolari (2)
- Aumento del tono nei muscoli accessori del collo (2)
- Estensione toracica limitata e mobilità di rotazione
- (Per atleti di lancio e/o di rotazione) forza limitata dell’abduttore dell’anca e del rotatore esterno
Ognuno è diverso e questi potrebbero non essere applicabili a tutti, ma penso che la maggior parte dei lettori sia d’accordo che si applicano a molti dei nostri clienti in questa fascia demografica.
Ma prima…
Prima di addentrarci troppo nelle opzioni di trattamento, due dei capisaldi della mia filosofia di riabilitazione sono l’istruzione e l’empowerment. Per quanto riguarda l’istruzione, la modifica dell’attività è una componente cruciale di questi casi. La modifica dell’attività può assumere due forme:
- Ridurre i livelli di attività a un livello tollerabile che consenta ai sintomi di calmarsi e quindi costruire lentamente le cose (ad es. Greg Lehman o Tim Gabbett). Nella maggior parte dei casi mi piace mantenere le cose relativamente indolori.
- Tuttavia, se hai a che fare con un caso che evita maggiormente la paura, la modifica dell’attività può implicare che le persone si mettano lentamente in movimento. Questo può essere difficile, soprattutto se hai a che fare con un cliente che è altamente sensibilizzato e/o ha molta ansia che circonda l’attività. È qui che cose come l’educazione alla scienza del dolore possono essere utili. Il mio approccio è più semplice per la maggior parte di questi casi: insegno alle persone che è sicuro svolgere un’attività con un po’ di dolore purché sia entro un livello tollerabile e scenda poco dopo che l’attività è terminata.
Dal punto di vista dell’empowerment: se mostri alle persone modi per fare cose che possono aiutare ad alleviare i loro sintomi (simile a quello di un approccio McGill o McKenzie), questo può aiutare in molti casi con fiducia e autogestione secondo me. Vorrei anche sottolineare lo studio del 2016 che ha mostrato il 75% delle persone con lesioni della cuffia dei rotatori a tutto spessore che sono state in grado di riabilitare la spalla senza intervento chirurgico (3)!
Esaminando l’elenco dei problemi ora dal basso verso l’alto…
Diminuzione dell’abduttore dell’anca e della forza di rotazione esterna
Negli atleti basati sulla rotazione, la diminuzione della potenza rotatoria generata dall’anca significa che è richiesto di più alla spalla per generare questa potenza rotatoria. Vedo questo come un problema comune nei lanciatori (in particolare nei giocatori di baseball) e nei golfisti. Non fraintendetemi: mi piacciono i clamshell come punto di partenza, ma tendono ad essere abusati e possono arrivare solo fino a un certo punto. Di solito mi piace passare dalle conchiglie alle conchiglie fasciate alle passeggiate dei mostri agli aeroplani alla moda. Mi piace anche incorporare l’elemento di avvitare le gambe nel pavimento quando si eseguono variazioni di squat o stacco per incorporare questi muscoli in un modo meno “isolazionista”.
Diminuzione della ROM di estensione e rotazione toracica
Il ROM toracico limitato può svolgere un ruolo importante nel limitare la capacità del cliente di portare le braccia sopra la testa e/o di lato. I semplici PPIVM possono essere utili per migliorare la mobilità toracica. Non eseguo manipolazioni ma (se eseguite in sicurezza e con le persone giuste) possono essere utili anche per il dolore alla spalla (4). Mi piace anche usare un trapano PNF per estensione toracica che ho imparato dal Dr. McGill (video qui https://www.youtube.com/watch?v=RDQaZVRG4hI ).
Dal punto di vista dell’esercizio, alcuni degli esercizi di mobilità toracica comuni come la flessione della spalla Back To Wall di Eric Cressey o la rotazione quadrupede sono molto utili per la mobilità generale, ma secondo la mia esperienza sono difficili per le persone limitate dal dolore alla spalla. La semplice rotazione toracica in posizione seduta con le braccia incrociate può migliorare la mobilità toracica. Anche l’estensione toracica da seduti o su un rullo di gommapiuma può aiutare.
Aumento del tono dei muscoli accessori del collo
Supponendo che siano solo stretti e non dolorosi (e non ci sono problemi medici), gli allungamenti, il lavoro sui tessuti molli e le tecniche di contrazione/rilassamento possono aiutare a ridurre il tono dei muscoli accessori del collo. Anche le tecniche dei tessuti molli personali possono aiutare.
La ricerca non è molto positiva sull’efficacia del kinesiotaping nelle persone con dolore alla spalla (5), ma lo trovo aneddoticamente utile per le persone con tensione al collo che tendono ad alzare eccessivamente le spalle quando sollevano il braccio e/o quando sono sedute.
Diminuzione della forza nei muscoli della spalla e della scapola
Un recente articolo su JOSPT (6) metteva in dubbio l’idea di dover rafforzare la spalla. Sono d’accordo con il sentimento che non dovremmo dire ai pazienti che hanno una spalla “debole”, ma c’è ancora valore nel rafforzare poiché molte persone che vedo hanno limitazioni nella forza della scapola e della spalla.
Per il rafforzamento della cuffia dei rotatori, semplici esercizi come la flessione della spalla, l’abduzione, la rotazione interna e la rotazione esterna entro un range di movimento tollerabile sono abbastanza ragionevoli da eseguire. Nel tempo l’obiettivo dovrebbe essere quello di far progredire il ROM degli esercizi.
Non mi piace molto il rafforzamento scapolare, poiché alcune delle cose più elaborate sono inizialmente il dolore limitato nelle persone con cui lavoro, ma cose come manubri molto leggeri o file di bande possono essere un buon punto di partenza e sono ben tollerati dalla maggior parte delle persone . Le flessioni a parete (progredendo verso l’inclinazione e poi il pavimento) con protrazione dello scafo sono un ottimo modo per allenare i muscoli dentati.
Gamma di movimento della spalla limitata
Alcune persone usano pulegge o esercizi con la scopa per migliorare la ROM. Anche se non sono contrario, in particolare per i casi cronici che potrebbero non aver mosso molto la spalla, non uso questo approccio per la maggior parte delle persone in quanto:
- Gli esercizi tendono ad essere piuttosto provocatori e il ROM è limitato dal dolore
- Non mi piace l’idea di dare alle persone 10 milioni di esercizi
Ho scoperto aneddoticamente che nei pazienti con una preferenza direzionale (fare riferimento al mio ultimo articolo sulla valutazione dell’RCRSP per una spiegazione più approfondita di cosa sia), che i movimenti ripetuti in quella direzione miglioreranno il ROM anche nelle altre direzioni.
Detto questo, non tutti hanno una preferenza direzionale. Se le persone si muovono attraverso una gamma di movimento, preferirei che facessero esercizi di rafforzamento attraverso una ROM tollerabile e lavorassero per aumentarla nel tempo. Questo spesso fa il trucco per la maggior parte dei movimenti.
La mano dietro la schiena può essere un movimento molto ostinato per migliorare nelle persone con dolore alla spalla. Di solito man mano che la condizione migliora, migliora, ma a volte tutto il resto può migliorare mentre rimane limitato. Alcuni strumenti che ho trovato utili sono:
- Educazione che potrebbe richiedere molto tempo per migliorare! Questa è la chiave.
- Combinazione di rotazione interna PROM e scorrimento posteriore della spalla
- Lavoro sui tessuti molli dei rotatori esterni
- Allungamento del corpo incrociato combinato con un perno dei rotatori esterni (spunti a Mike Reinold per queste idee (7))
- Rafforzamento dei rotatori esterni con le braccia sollevate a 90 abduzione o 90 flessione con focus su un eccentrico lento. Questo essenzialmente fa lo stesso di un allungamento dormiente ma uccide due piccioni con una fava poiché è coinvolto il rafforzamento.
Mi piace anche la combinazione di planate con PROM nelle persone che hanno una ROM limitata in altre direzioni.
Per inciso, se hai accesso a una bici/manovella nella tua struttura, mi piace l’idea che i tuoi clienti ci facciano qualche minuto (se possono tollerarlo) a bassa resistenza per aiutare a riscaldare le spalle in anticipo.
Conclusione
L’RCRSP può essere difficile da trattare e, come mostrato sopra, possono essere coinvolti molti fattori diversi, ma spero che questo articolo fornisca alcuni suggerimenti utili per gestire i problemi comuni riscontrati con questa condizione. Come sempre, grazie per la lettura!